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Los médicos especialistas y los profesionales de salud: ¿Políticas públicas en deuda?

por 23 septiembre, 2019

Los médicos especialistas y los profesionales de salud: ¿Políticas públicas en deuda?

Crédito: Agencia Uno

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Las últimas semanas asistimos a una nueva visibilización de una problemática conocida del sector salud: la falta de especialistas médicos. Esta vez, la estimación indicaría un déficit de 4.900 médicos. Hace unas semanas, los Médicos Generales de Zona se movilizaron a nivel país demandando mayor y mejor acceso a formación de especialidades médicas. Por otra parte, el Colegio de Kinesiólogos mantiene un diálogo con el Ministerio de Salud (MINSAL) para revisar su ejercicio profesional y eventualmente ampliar sus facultades, como ocurrió en su momento con los tecnólogos médicos y su autorización para recetar lentes. El denominador común de las necesidades sanitarias, la falta de especialistas médicos y las expectativas gremiales, es la planificación de Recursos Humanos en Salud (RHUS) como política pública.
“Una verdad universal: no hay salud sin agentes sanitarios”. El sugestivo título del reporte de la Organización Mundial de la Salud del año 2013 suponía una segunda alerta al Informe Mundial del año 2006 “Colaboremos por la salud”, que posicionaba la relevancia del personal sanitario para los sistemas de salud. El mismo año 2013, la OCDE sintonizaba con la OMS y emitía una revisión de las políticas de planificación de RHUS en 26 países miembros, y, en el año 2016, renovaría sus reportes bajo la consigna “Right Jobs, Right Skills, Right Places”. La economía lingüística del idioma inglés sintetiza bien la problemática: a nivel global hay dificultades para disponer del número y distribución adecuada de RHUS, con las capacidades idóneas para entregar servicios de salud, y en los lugares donde están las necesidades de la población. Las brechas se presentan con mayor fuerza en los países del hemisferio sur, y, al interior de los países, en las zonas más vulnerables, donde los déficits pueden limitar severamente el acceso a salud. Las desigualdades sociales tienen distintas expresiones en salud, y el acceso a RHUS básicos y especializados es una de ellas.
La planificación de RHUS es particularmente relevante en el sector salud, si consideramos los costos y los tiempos involucrados en el entrenamiento de médicos y otros profesionales de salud (la formación de especialistas médicos dura entre 10-12 años o más), en un contexto de servicios de salud altamente complejos, con equipos muy especializados y creciente gasto en salud. La planificación de RHUS debe aspirar a lograr un balance entre oferta y demanda de las diferentes categorías del personal de salud, y disponer del número y las competencias necesarias en el lugar y tiempo oportunos, mediante modelos de proyección de requerimientos futuros de los RHUS (Ono, 2013).
En Chile, la primera iniciativa de planificación de RHUS para cubrir zonas rurales del país que tenían limitado acceso a atención de salud, fue la figura del Médico General de Zona en 1955, hoy conocida como Etapa de Destinación y Formación (EDF). En 1970, el Ministerio de Salud Pública publicaba “Recursos humanos en Chile: un modelo de análisis”, primer estudio formal que ya incorporaba el eje oferta-demanda en RHUS, situando a los trabajadores como objetos de estudio, por tanto, observables y medibles. Variados informes y estimaciones se sucedieron hasta los años 2008 y 2009, cuando MINSAL junto al Banco Mundial realizaron un estudio sobre la brecha de especialistas médicos en Chile, generando un modelo de proyección en distintos escenarios, con expectativa de instalar capacidades institucionales que permitieran diseñar e implementar políticas públicas sobre RHUS. El año 2014, se produjo la expansión de la EDF en comunas urbanas donde esta figura no había llegado, aumentando hasta hoy más de 4 veces el número de médicos generales que anualmente optan por desempeñarse en la atención primaria de salud a nivel nacional. Actualmente, acorde a la experiencia acumulada y la evidencia disponible, MINSAL promueve un modelo de planificación de RHUS mediante una metodología basada en las necesidades de salud de la población (Needs-based approach) que pretende recoger su perfil epidemiológico y su demanda por atención, además de la estandarización de procesos clínicos índices según los modelos de atención vigentes, simulando también de escenarios de brechas de RHUS.
La evidencia internacional sobre planificación de RHUS, refrendada tanto por la OMS como la OCDE, señala que no hay un modelo de trabajo definitivo, pese a la gran diversidad de modelos utilizados en distintos países (Lopes et al, 2015; Murphy et al, 2016). En 2012, la Unión Europea estableció un programa de colaboración de 3 años entre países miembros para el intercambio de políticas y prácticas sobre procesos de planificación de RHUS, diagnosticando las principales debilidades y desafíos: falta de terminología común de unidades de análisis y variables a incluir en modelos de proyección de RHUS; deficiencias en la disponibilidad y confiabilidad de sistemas de información; modelos de estimación de RHUS de diseño, desarrollo y evaluación limitadas; escaso o nulo uso de métodos cualitativos complementarios; y subutilización de capacidades y colaboraciones entre países y al interior de cada país (Kroezen et al, 2018); y las claves de trabajo para la planificación de RHUS: objetivos viables, de carácter público; fijar un conjunto mínimo de datos (CMD) con indicadores de oferta y demanda estandarizados; un modelo de proyección consolidado y flexible; vinculación efectiva de proyecciones con la gestión pública; y (re)organización de capacidades institucionales.
Entre los años 2016-2017, participamos del estudio de estimación de brechas de especialistas del MINSAL, con la metodología de tasas de uso de servicios de salud (Demand-based approach), proyectando brechas en términos de escenarios futuros, condicionados por distintas opciones de política pública, como plantea la evidencia internacional. También se obtuvieron las tasas de uso de prestaciones médicas y la disponibilidad de horas médicas en el sistema público (medida más precisa que el número de profesionales), útiles para la gestión sanitaria habitual. Las limitaciones encontradas fueron muy similares a los problemas encontrados por la Unión Europea descritos previamente y recuerdan lo que la evidencia internacional ha señalado: toda estimación de brechas de RHUS es un ejercicio metodológico que trabaja con supuestos y variables interdependientes, en un marco de decisiones tecno-políticas de alcance diverso, por la cantidad y complejidad de los actores involucrados. En este contexto, es esperable que la planificación de RHUS obtenga resultados variables utilizando distintos modelos de proyección, incluso en un mismo país, como por ejemplo se reportó en Singapur, donde obtuvieron resultados muy disimiles con 4 modelos de proyección (Ansah, 2017). Toda planificación de RHUS está fuertemente marcada por el mercado laboral sanitario y al sistema de salud existente, los cuales condicionarán los resultados de los modelos de proyección y la viabilidad de las políticas públicas sobre RHUS (Batenburg, 2015). Lidiar con la incertidumbre es parte del proceso y su reducción se lograría armonizando componentes de distintos modelos de proyección y el ejercicio iterativo para mejorar el aprendizaje de las proyecciones.
La traducción operativa de la planificación de RHUS presenta las dificultades inherentes de la planificación y gestión de personas: velar por un interés público, que se expresa las necesidades sanitarias de la población y el buen funcionamiento de la red de salud, e intentar conciliarlo con el interés individual de profesionales con motivaciones, intereses y expectativas cambiantes. Desde la institucionalidad pública, coordinar centros de formación (universidades), prestadores (establecimientos de salud) y aseguradores en un sistema de salud mixto y fragmentado es sumamente complejo. En el caso de las universidades, estas tienen la autonomía para ofrecer programas académicos de formación acorde a sus capacidades e intereses de desarrollo específico. Dichas capacidades están condicionadas por el capital humano calificado y la infraestructura tecnológica para formar nuevos especialistas, por lo que la ausencia de un programa académico en una universidad específica refleja, en parte, la falta relativa de especialistas en un determinado territorio, actuando como condicionante muy relevante especialmente en regiones, en las cuales la oferta de estos programas disminuye en la medida que las universidades se alejan de las grandes ciudades, siendo nula en algunas regiones.
La planificación de RHUS debe enmarcarse en las estrategias sanitarias globales a nivel país, superando la declaración discursiva de la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 y su incorporación fragmentada en proyectos de inversión hospitalaria. El Plan de Acción sobre RHUS 2018-2023 de OMS-OPS, orienta el camino a seguir junto a evidencia de las políticas públicas disponibles. La formación de grupos de trabajo entre países que compartan directrices comunes en sus sistemas de salud (por ejemplo, cobertura universal con un fuerte impulso a la atención primaria), permitiría generar sinergia efectiva y extensión de buenas prácticas, parte de lo cual es recogido en el Plan Andino de RHUS 2018-2022 en Latinoamérica, con participación de Chile.
La institucionalidad sanitaria, desde el nivel rector y la red de Servicios de Salud, presenta una juventud relativa en términos de capacidades instaladas. Su anclaje normativo tradicional en la gestión de RHUS impone reglas necesarias, aunque también pueden limitar la flexibilidad que se requiere en la planificación de RHUS efectiva. La gobernanza de esta última debe considerar la descentralización de tareas y responsabilidades; rescatar las capacidades de los propios Servicios de Salud regionales, con mirada descentralizadora; la institucionalización efectiva de mesas de coordinación entre MINSAL, universidades y gremios; el monitoreo de la movilidad público-privada y las migraciones de profesionales; el debate de la sustitución horizontal y vertical de funciones entre profesionales médicos y no médicos; la incorporación vinculante con las estrategias de salud a nivel programático; y la evaluación de los modelos de trabajo propuestos.
Se requiere entonces una agencia estatal robusta que articule a los actores señalados, planificando a 15 - 20 años plazo como ya lo hacen otros países, con la capacidad de generar el aprendizaje institucional necesario para otorgarle coherencia y consistencia a las políticas públicas de RHUS que sostengan el sistema de salud.

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